השילוב המנצח: החיבור בין EMDR ל-CBT

מטפלים רבים מוסמכים כיום גם ב-CBT וגם ב-EMDR. במקום לבחור צד, הם משתמשים בשתי השיטות ככלים שונים בארגז הכלים שלהם, בהתאם לשלב שבו המטופל נמצא.בטיפול בטראומה מורכבת, נהוג לעבוד לפי מודל של שלושה שלבים ובכל שלב מטפלים בעזרת כלי אחר:

שלב א': התייצבות ובניית כוחות  – כאן המטפל יכול להשתמש בכלים של CBT (כדי להבין את המחשבות ולווסת חרדה ביומיום) ובשלבי ההכנה של EMDR (כמו תרגיל "המקום הבטוח") כדי לייצר קרקע יציבה.

שלב ב': עיבוד הטראומה – כאשר המטופל חזק מספיק, ניגשים לפצע עצמו. כאן המטפל עשוי לבחור ב-EMDR כדי לעבד את הזיכרון החושי (התמונות, הריחות) בלי להציף את המטופל במילים קשות.

שלב ג': חזרה לחיים ואינטגרציה אחרי שהזיכרון כבר לא שורף ומכאיב, משתמשים ב-CBT ובחשיפה במציאות כדי לעזור למטופל לחזור לקניונים, לנהוג בכביש ולבנות מחדש את שגרת החיים שלו בחוץ.

האם מטפל אחד יכול לעשות את זה?

פסיכולוגים קליניים ועובדים סוציאליים קליניים רבים מחזיקים בהכשרות בשתי הגישות. עם זאת, חשוב להבהיר כי מטפל מקצועי לרוב לא יערבב את השיטות באותה פגישה ספציפית כדי לא לבלבל את המוח. פגישת EMDR דורשת פרוטוקול ממוקד מאוד ופחות דיבורים, בעוד פגישת CBT דורשת שיח הגיוני ומשימות. המטפל יחליט יחד איתכם באיזה כלי משתמשים היום או באיזו תקופה של הטיפול. כדי לשלב בין השיטות חייבים לוודא שלמטפל יש הכשרה מקצועית בשתי השיטות ולהבין איך הוא הולך לשלב בינהן.

יתרונות השילוב

יש שני יתרונות בולטים לשילוב בין השיטות, כאשר זה אפשרי. האחד הוא היכולת לפרק את ההתנגדות. לפעמים מטופל תקוע ב-CBT כי החרדה שלו גבוהה מדי מכדי לצאת לחשיפה בשטח. עיבוד קצר ב-EMDR יכול להוריד את מפלס החרדה לרמה שתאפשר לו לעשות את משימת ה-CBT שלו בהצלחה.

והשני טמון באפשרות לטפל גם בגוף וגם במוח. ה-EMDR מטפל בזיכרון הפיזיולוגי-הישרדותי (הגוף), וה-CBT מטפל בפרשנות ובמחשבות (המוח). יחד הם מייצרים מענה היקפי של 360 מעלות.

האם תמיד כדאי לשלב בין שתי השיטות? 

התשובה הקצרה היא לא. יש מקרים בהם טיפול בשיטה אחת יניב תוצאות טובות יותר ויש גם מצבים שהשילוב עלול להזיק. EMDR תהיה הבחירה המועדפת (ולעיתים היחידה האפשרית), כאשר מטופל לא מסוגל לדבר כלל על הטראומה, או שדיבור עליה גורם לו להתקף חרדה מיידי. EMDR מאפשר לעבד את האירוע כמעט ללא מילים. מצב נוסף הוא כאשר יש הצפה חושית קשה. כאשר הטראומה מיוצגת בעיקר על ידי פלאשבקים של ריחות, קולות ותמונות ולא על ידי מחשבות מאורגנות. המצב השלישי הוא כאשר יש חוסר פניות למשימות בית. מטופל מותש נפשית שאין לו אנרגיה או יכולת לתרגל חשיפות בבית. ב-EMDR העבודה העיקרית נשארת בתוך הקליניקה.

מתי כדאי לבחור ב-CBT וחשיפה בלבד?

CBT וחשיפה יהיו הבחירה המועדפת כאשר יש מעגלי הימנעות נוקשים, כשהבעיה העיקרית היא שהמטופל הפסיק לתפקד והוא לא נוהג, לא יוצא מהבית, לא נכנס למעליות ועוד. חשיפה הדרגתית במציאות (PE) היא הכלי היעיל ביותר לשבירת פחד ממקומות ומצבים. גם כאשר קיימת אשמה קיצונית ועיוותי חשיבה השיטה הזו עדיפה. כאשר הבעיה היא לא הזיכרון החושי, אלא הפרשנות ("זו אשמתי שהחבר שלי נהרג"). כאן צריך עבודה קוגניטיבית לוגית ומעמיקה כדי לשנות את הדיאלוג הפנימי. השיטה מתאימה גם למטופל רציונליים מאוד, שזקוק להבין בדיוק מה קורה לו ורוצה לנהל את החרדה שלו באופן אקטיבי ביומיום.

מתי השילוב עלול להזיק או לבלבל?

ישנם שלושה מצבים שבהם מטפל מקצועי ימנע לחלוטין משילוב השיטות:

1. בלבול קוגניטיבי אצל המטופל: ה-CBT דורש מהמטופל להיות מאוד מרוכז, לוגי ורציונלי. ה-EMDR דורש בדיוק את ההפך – "לשחרר שליטה" ולתת לאסוציאציות לרוץ. אצל מטופל (במיוחד מי שזקוק לסדר ונוקשות), המעבר בין הגישות מייצר חוסר ביטחון בטיפול.
2. משאבים נפשיים מוגבלים: שתי השיטות דורשות אנרגיה. להעמיס גם חשיפות במציאות (CBT) וגם עיבוד מוחי עמוק (EMDR) באותה תקופת חיים עלול להוביל לקריסה וויתור על הטיפול כולו.
3. טראומה ממוקדת ויחידה: לפעמים אין צורך לסבך. אם אדם עבר תאונת דרכים אחת נקודתית והוא מתפקד אז 8-12 פגישות של EMDR או לחלופין פרוטוקול PE קצר יפתרו את הבעיה. שילוב פשוט מיותר פה.